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Imagem na Estenose da Artéria Renal Hipertensão Renovascular A hipertensão renovascular (RVHT) indica hipertensão não essencial em que existe uma relação causal entre doença oclusiva arterial anatômica e pressão arterial elevada (veja as imagens abaixo). RVHT é a conseqüência clínica da ativação da renina-angiotensina-aldosterona como resultado da isquemia renal. A estenose da artéria renal (RAS) é uma das principais causas da RVHT e representa 1-10 dos 50 milhões de casos de hipertensão nos Estados Unidos. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. À esquerda, as sonogramas dos rins de uma mulher de 57 anos de idade com hipertensão de difícil controle mostram rins de tamanhos irregulares: o rim esquerdo é de 96 mm e o rim direito é de 63 mm. Superior direito, renograma isotópico (obtido com tecnecio mercaptoacetiltriglicina MAG3) após o captopril apresentar uma função renal marcadamente deprimida no rim direito. No fundo, as imagens análogas mostram atividade insignificante no rim direito. Note-se que esse padrão é mais típico para DTPA do que MAG3 (como DTPA depende da taxa de filtração glomerular para a absorção, que é diminuída após o captopril em hipertensão renovascular RVHT). Em casos graves de RVHT, a absorção de MAG3 pode ser diminuída, como neste caso. No entanto, tipicamente, a absorção é preservada com diminuição da excreção cortical. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. O aortograma de descarga de uma subtração digital em um homem com hipertensão de 83 anos de idade mostra oclusão completa da artéria renal esquerda apenas um trecho da artéria é visualizado. Observe o ateroma aórtico difuso. O paciente apresentou claudicação de membros inferiores. Além da relação casual da doença da artéria renal oclusiva e hipertensão arterial. O RAS também está sendo cada vez mais reconhecido como uma importante causa de insuficiência renal crônica. Em pacientes mais velhos, a aterosclerose é a causa mais comum de RAS. O RAS causado pela aterosclerose é geralmente uma doença progressiva com o aumento do estreitamento luminal, que eventualmente pode comprometer o fluxo sangüíneo renal e a função e estrutura renal. As displasias arteriais (DA) são uma angiopatia incomum associada a alterações histológicas heterogêneas que podem afetar a circulação carotídea e as artérias visceral e periférica. A fibroplasia medial (MFP), como causa de RAS, geralmente afeta jovens de adultos de meia-idade, principalmente mulheres, mas também pode afetar crianças. É uma causa importante de RVHT em crianças. 1. 2. 3. 4 A faixa etária média de pacientes com MFP é de 30-40 anos. O paciente mais jovem com MFP da artéria renal era supostamente de 6 meses de idade. Em última análise, a MFP resulta em estenose arterial, que causa isquemia de órgãos ou infarto. As manifestações clínicas refletem as artérias envolvidas que mais comumente se manifesta como hipertensão causada por RAS ou como acidentes vasculares cerebrais causados ​​pela doença da artéria carótida. A MFP é um dos imitadores mais importantes da vasculite. Embora a MFP seja um diagnóstico patológico, a mudança característica é observada na imagem vascular. O achado mais comum é a aparência de cordas de grânulos, causada por áreas de estenoses relativas ou teias alternadas com pequenos aneurismas fusiformes ou sacares da artéria. Aproximadamente 10-30 dos pacientes com RAS possuem MFP. A imagem diagnóstica desempenha um papel essencial no diagnóstico e tratamento da RVHT. Com o envelhecimento da população e um possível aumento da prevalência de RAS e nefropatia isquêmica, os radiologistas irão desempenhar um papel crescente tanto no diagnóstico quanto no tratamento da RVHT. 5. 6. 7. 8 Exame preferido O método de imagem preferido para um paciente suspeito de ter RAS é controverso. A identificação precisa de pacientes com RVHT corrigível pode ser difícil com o uso de técnicas não invasivas padrão, como a sonografia, porque fornecem apenas evidências indiretas da presença de RAS. Por outro lado, algumas técnicas invasivas que são muito mais precisas têm potencial de nefrotoxicidade. Nesses casos, métodos invasivos podem causar deterioração da função renal e complicações relacionadas ao procedimento no local de punção arterial ou embolia induzida por cateter. Gilfeather et al avaliaram a angiografia convencional versus a angiografia por ressonância magnética (MRA) em 54 pacientes e 107 rins. O estudo mostrou que em 70 rins (65), o grau médio de estenose relatado para ambas as modalidades diferia em 10 ou menos. 9 Em 22 casos (21), o MRA causou uma superestimação da estenose em mais de 10 em relação aos resultados da angiografia convencional. Em 15 casos (14), o MRA causou uma subestimação da estenose em mais de 10. O MRA produz excelentes angiografias com contraste, sem risco de compostos iodados e exposição à radiação. O MRA fornece informações precisas sobre o número de artérias renais, o tamanho dos rins e a presença de variantes anatômicas. As vantagens óbvias da angiografia convencional são a sua utilidade na determinação da importância clínica das lesões suspeitas e a capacidade de realizar a intervenção endovascular simultaneamente. A urografia hipertensiva é de interesse histórico e não é mais utilizada como técnica de triagem para RAS. A angiografia com CO 2 também é obsoleta, devido à imagem de MRA e gadolínio. A angiografia por tomografia computadorizada (CTA) com projeção de intensidade máxima (MIP) e a medida quantitativa da estenose é uma técnica precisa e não invasiva no diagnóstico da estenose da artéria visceral, que se torna rapidamente a ferramenta de diagnóstico de escolha, sendo a angiografia reservada aos casos em que A intervenção vascular está prevista. 10. 11 A ultra-sonografia Doppler pode ser usada para medir a velocidade do fluxo sanguíneo. É uma técnica não-invasiva, e possui alta sensibilidade em mãos experientes. Doppler de fluxo de cor pode demonstrar padrões de fluxo desorganizados e fluxo de fluxo de alta velocidade associado a estenose hemodinamicamente significativa. 12 Radionuclídeo renote tecnetium (Tc) - mercaptoacetyltriglycine (MAG3) - captopril tem uma alta sensibilidade e especificidade, e adiciona um elemento fisiológico ao diagnóstico de RAS. 13 O diagnóstico de RAS é uma consideração freqüente quando se trata de hipertensão grave e insuficiência renal no entanto, os benefícios do rastreio e a escolha das modalidades de imagem são controversos. EUA, CTA e MRA são todos usados, e cada método tem suas próprias vantagens e desvantagens. Além disso, a interpretação requer conhecimentos importantes. Nenhum consenso foi alcançado sobre a escolha da modalidade de imagem, e a decisão deve basear-se no nível de conhecimento disponível. 14 Herrmann e Textor revisaram recentemente o estado atual da doença renovascular, especialmente em indivíduos mais velhos em que a estenose da artéria renal aterosclerótica é comumente encontrada em parte devido aos maiores avanços em técnicas de imagem não invasiva que permitem maior sensibilidade e precisão diagnóstica do que nunca. Apesar de uma melhor precisão diagnóstica, a revascularização renal raramente é realizada, em parte devido a ensaios clínicos prospectivos, randomizados, que não conseguem demonstrar grandes benefícios para a revascularização renal além da terapia médica isolada. Esta revisão revisa os cenários diagnósticos e terapêuticos atuais, a fim de caracterizar mais claramente quais pacientes se beneficiam de uma avaliação mais aprofundada e de uma intervenção ativa do RAS. 15 Limitações das técnicas A aceitação da renografia de radionuclídeos como uma ferramenta primária de triagem para RAS foi dificultada pela falta de protocolos padronizados. 16 A ultra-sonografia Doppler é dependente do operador, demorado e pesado. O exame de ultra-sonografia Doppler é afetado por fatores anatômicos, técnicos, relacionados ao paciente e patológicos. O CTA ou o MRA podem fazer com que o clínico negligencie os casos leves de displasia fibromuscular (FMD) que são detectáveis ​​com a angiografia de subtração digital (DSA). A maioria dos achados falsos-negativos e falso-positivos de RAS surgem de artérias renais acessórias. A ressonância magnética é dispendiosa, e sua disponibilidade é limitada. As medidas do tamanho de RAS em angiogramas (uma consideração clínica importante) são imprecisas, e os angiogramas não permitem a avaliação da área de seção transversal ou, mais importante, o fluxo através do segmento estenótico. Os vários tipos histológicos de febre aftosa são difíceis de distinguir em angiogramas, esta limitação tem implicações clínicas importantes desde o ponto de vista prognóstico. Todas as técnicas não se relacionam com o valor preditivo do aspecto da cura no restabelecimento da perfusão renal. Tomografia computadorizada A CTA com MIP e a medida quantitativa da estenose é uma técnica não invasiva precisa no diagnóstico de RAS. O advento da varredura de tomografia computadorizada em espiral e multisecção (TC) tornou possível CTA. A varredura contínua através de uma área de interesse durante uma única respiração-espera fornece dados suficientes para reconstruir imagens tridimensionais (3D). Para tomografias de um paciente com síndrome de Leriche, veja as imagens abaixo. O paciente é um homem de 39 anos com síndrome de Leriche. A aorta abdominal é completamente ocluida logo abaixo da origem das artérias renais. A artéria renal direita está completamente ocluida. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentados através da artéria braquial. Imagem de um homem de 39 anos com síndrome de Leriche. A aorta abdominal é completamente ocluida logo abaixo da origem das artérias renais. A artéria renal direita está completamente ocluida. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentados através da artéria braquial (mesmo paciente que na imagem anterior). Imagem de um homem de 39 anos com síndrome de Leriche. A aorta abdominal é completamente ocluida logo abaixo da origem das artérias renais. A artéria renal direita está completamente ocluida. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentados através da artéria braquial (mesmo paciente que nas 2 imagens anteriores). Imagem de um homem de 39 anos com síndrome de Leriche. A aorta abdominal é completamente ocluida logo abaixo da origem das artérias renais. A artéria renal direita está completamente ocluida. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentadas através da artéria braquial (mesmo paciente que nas 3 imagens anteriores). Imagem de um homem de 39 anos com síndrome de Leriche. Observe o rim direito atrófico e a estenose da artéria renal esquerda com dilatação pós-estenótica. A aorta abdominal é completamente ocluida logo abaixo da origem das artérias renais. A artéria renal direita está completamente ocluida. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentados através da artéria braquial. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentados através da artéria braquial (mesmo paciente que nas 4 imagens anteriores). Muitos protocolos de digitalização estão disponíveis. O consenso geral é que um bolus cronometrado e uma taxa de injeção rápida melhoram a qualidade da imagem. Nenhum material de contraste oral positivo deve ser usado porque resulta em degradação severa da qualidade da imagem. Imediatamente antes do procedimento, o paciente ingere água, e o glucagon é administrado por via intravenosa para diminuir o movimento intestinal e maximizar a distensão intestinal. As 3 técnicas mais comuns utilizadas para reconstrução 3D são MIP, exibição de superfície sombreada (SSD) e renderização de volume. O MIP é muitas vezes a técnica mais útil para reconstruções em 3D. As artérias renais acessórias são identificadas de forma confiável por meio de CTA. Tanto na artéria principal quanto nos ramos intrarrenais, o RAS é detectado com alto grau de precisão. 17. 18. 19. 20 A sensibilidade e especificidade da CT espiral na detecção de RAS são aproximadamente 98 e 94, respectivamente. Em pacientes com uma concentração plasmática de creatinina superior a 1,7 mgdL, a precisão é menor (93 sensibilidade, 81 especificidade), possivelmente devido à redução do fluxo sangüíneo renal. Como a maioria dos achados falso-negativo e falso-positivo surgem das artérias renais acessórias, a precisão na detecção de RAS da artéria renal principal pode ser tão boa quanto a angiografia. Andreoni et al levantaram a preocupação de que o CTA ou o ARM podem fazer com que os clínicos negligenciem casos leves de DS AD detectável. 21 A maioria dos achados falso-negativo e falso-positivo de RAS estão relacionados a artérias renais acessórias. Imagem nuclear O renography padrão com iodo-131 (131 I) etiquetado orto-iodohippurate (OIH) é de interesse histórico e não é mais realizado na investigação de RAS. O efeito do inibidor de enzima conversora de angiotensina (ACE) captopril em RAS foi descrito pela primeira vez por Majd et al em 1983. 27 Eles observaram praticamente nenhuma absorção de radionuclídeo em imagens de ácido dietilentriamina pentaacético (DTPA) em um paciente com hipertensão que recebeu terapia com captopril. Um repetição do renogram de DTPA realizado no mesmo paciente após a cessação da terapia com captopril revelou a absorção normal e bilateral de DTPA. Uma série de mecanismos foram propostos para explicar os efeitos que Majd et al observaram, 27 embora nenhum explique todo o fenômeno observado. Normalmente, um balanço mantém a filtração glomerular no tom vascular entre as arteríolas preglomerulares e pós - glomerulares. Com RAS significativo, este equilíbrio é perturbado, porque a pressão na arteriola préglomerular diminui e a pressão de filtração pode ser mantida somente pela vasoconstrição arteriolar pósglomerular mediada pelo sistema renina-angiotensina. A administração de um inibidor da ECA, como o captopril, evita a conversão da angiotensina I nos vasoconstritores ativos angiotensina II e angiotensina III. Ao inibir o aumento compensatório no tom vascular na arteriola pós - glomerular, os inibidores da ECA diminuem a filtração glomerular no cenário de RAS. A administração de inibidores de ECA em conjunto com renografia de radionuclídeos fornece um método não invasivo para a detecção de RAS funcionalmente significativo. 28. 29 Existem vários radiofármacos com diferentes mecanismos de depuração, embora todos mostrem um grau de depuração através da filtração glomerular. Em particular, a DTPA é principalmente eliminada por filtração glomerular. A diminuição da depuração de DTPA induzida por inibidores da ECA no RAS, como Majd et al observado, é prontamente mostrada em renogramas como uma diminuição da função no rim afetado e uma deterioração na curva do renogram. 27 Em pacientes com RAS, o fluxo plasmático renal efetivo (ERPF) é mostrado para aumentar após a administração de um inibidor de ECA por causa da vasodilatação arteriolar eferente, que aumenta o fluxo sanguíneo através do parênquima renal e diminui o fluxo sanguíneo através do glomérulo. A OIH marcada com 131 I também estima de perto o ERPF. O Tc-MAG3 também foi usado para avaliar qualitativamente o ERPF. (Veja a imagem abaixo). Hipertensão estenosis-vasovascular da artéria renal. O renograma isotópico de tecnecio mercaptoacetiltriglicina (Tc-MAG3) mostra curvas antes e depois da angioplastia. Desde a introdução do renography de captopril, foram feitas várias modificações. Alguns centros usam apenas 1 agente, DTPA ou MAG3. Um resultado positivo na varredura de radionuclídeos de inibição de ACE indica que a RVHT está presente, também implica a existência de RAS hemodinamicamente significativo (gt60-75 do lúmen). É importante entender que os critérios para interpretar um resultado como positivo dependem do marcador usado. Se DTPA for utilizado, deve haver uma mudança na função de divisão se o RVHT estiver presente (uma vez que a DTPA depende da taxa de filtração glomerular GFR para a absorção, a absorção inicial no rim afetado será diminuída). Se o MAG3 for usado, a função de divisão geralmente não mudará, mas haverá um aumento na retenção cortical (geralmente medida como 20 minutos para a proporção máxima) no rim afetado. Isso ocorre porque a absorção inicial de MAG3 depende principalmente da secreção tubular ao invés de GFR. No entanto, a liberação posterior do MAG3 depende da GFR (portanto, a diminuição da excreção é a principal descoberta). Raramente, a função de divisão mudará quando MAG3 for usado em casos de RVHT grave. Os dados preliminares sugerem que a renografia de aspirina pode ser tão sensível quanto a renografia de captopril para detectar RAS. Considerando que, em comparação com o captopril, a aspirina reduz o fluxo sangüíneo renal e, portanto, a administração de traçadores tubulares nos rins postenóticos, espera-se que a renografia de aspirina seja mais útil, particularmente se forem utilizados rastreadores tubulares. 30. 31. 32. 33. 34 A gravidade angiográfica do RAS não determina a resposta à revascularização. A perfusão da artéria renal medida utilizando imagem quantitativa de perfusão de PET mostra nenhuma alteração após a revascularização. Embora, a perfusão renal se correlaciona inversamente com o grau de RAS em pacientes com doença renovascular. Sugeriu-se que isso pode ser devido a efeitos da doença microvascular renal. 35 Grau de confiança A renografia padrão com OIH marcada com 131 I tem baixa especificidade e baixa sensibilidade no diagnóstico de RAS. Para RAS superior a 50, a renografia de captopril Tc-MAG3 tem uma sensibilidade de 90, uma especificidade de 91, um valor preditivo positivo de 70 e um valor preditivo negativo de 97. Os dados relatados por Imanishi e cols. Sugerem que OIH marcado com 123I Ou MAG3 renography é mais sensível para o diagnóstico de RVHT unilateral quando a aspirina é administrada. 32 Embora Maini et al encontrou que a renografia de aspirina é superior à renografia de captopril, 30 resultados de van de Ven et al mostram que, para a identificação de RAS, a utilidade da renografia de aspirina é igual, mas não supera, a da renografia de captopril. 31 Negativos positivos positivos Com renografia de radionuclídeo OIH marcada com 131 I, podem ocorrer resultados falso-positivos com todas as condições que causam redução unilateral no fluxo sanguíneo. Estas condições incluem piroonefrite crónica, obstrução da saída renal, trombose da veia renal, compressão do hilo renal, abscesso perirrenal, hematoma perirrenal e ptose do rim. Em pacientes com RVHT, um renograma de captopril pode produzir resultados falso-negativos após a administração a longo prazo de captopril apesar da pressão arterial adequadamente mantida. Portanto, sempre que possível, os inibidores da ECA devem ser descontinuados antes da renografia de captopril. A sobreidratação pode levar a um resultado falso negativo e a sub-hidratação pode levar a um resultado falso positivo. RAS bilateral pode ser difícil de diagnosticar. Em pacientes com insuficiência renal, os exames não são diagnósticos. Um rim pequeno e assimétrico com má função muitas vezes não responde a um renograma de captopril. Broekhuizen-de Gast HS, Tiel-van Buul MM, Van Beek EJ. Hipertensão grave em crianças com doença renovascular. Clin Nucl Med. 2001 Jul. 26 (7): 606-9. Medline. Courtel JV, Soto B, Niaudet P, et al. Angioplastia transluminal percutânea de estenose da artéria renal em crianças. Pediatr Radiol. 1998 28 de janeiro (1): 59-63. Medline. Estepa R, Gallego N, Orte L, et al. Hipertensão renovascular em crianças. Scand J Urol Nephrol. 2001 Oct. 35 (5): 388-92. Medline. Sharathkumar AA, Stanley JC. 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Superior direito, renograma isotópico (obtido com tecnecio mercaptoacetiltriglicina MAG3) após o captopril apresentar uma função renal marcadamente deprimida no rim direito. No fundo, as imagens análogas mostram atividade insignificante no rim direito. Note-se que esse padrão é mais típico para DTPA do que MAG3 (como DTPA depende da taxa de filtração glomerular para a absorção, que é diminuída após o captopril em hipertensão renovascular RVHT). Em casos graves de RVHT, a absorção de MAG3 pode ser diminuída, como neste caso. No entanto, tipicamente, a absorção é preservada com diminuição da excreção cortical. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal: Sonogramas dos rins de uma mulher de 46 anos de idade com hipertensão difícil de controlar, mostrando tamanhos irregulares dos rins. O rim direito tem 2,5 cm de tamanho menor. Um renograma isotópico obtido com tecnetio mercaptoacetyltriglycine (Tc-MAG3) mostra a função renal no rim direito (roxo) para ser marcadamente deprimido. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. À esquerda, o aortograma Flush em um homem de 63 anos com hipertensão mostra marcada estenose da artéria renal direita e oclusão completa da artéria renal esquerda. Observe o ateroma extenso nas artérias da aorta e ilíaca. À direita, a imagem da fase nefrograma mostra um rim esquerdo significativamente menor com um nefrograma fraco. Algum suprimento de sangue para o rim esquerdo é mantido através de colaterais (veja a imagem à esquerda). Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. O aortograma de descarga de subtração digital em um homem normotensário de 77 anos mostra estenose marcada da artéria renal esquerda e ateroma aórtico difuso. O paciente apresentou claudicação de membros inferiores. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. O aortograma de descarga de uma subtração digital em um homem com hipertensão de 83 anos de idade mostra oclusão completa da artéria renal esquerda apenas um trecho da artéria é visualizado. Observe o ateroma aórtico difuso. O paciente apresentou claudicação de membros inferiores. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. Imagens tridimensionais de angiografia por ressonância magnética com contraste de fase (MRA) de artérias renais normais. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. O angiograma de ressonância magnética dinamizado com gadolínio (MRA) mostra artérias renais normais. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. Aortograma Flush em um homem de 32 anos de idade com hipercolesterolemia familiar e hipertensão difícil de controlar. A radiografia mostra uma oclusão completa da artéria renal direita e estenose marcada da artéria renal esquerda. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. À esquerda, um cateter de angioplastia com balão é visto in situ através da estenose da artéria renal esquerda. Certo, após a angioplastia, obteve-se um excelente resultado anatômico (e funcional). Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. O renograma isotópico de tecnecio mercaptoacetiltriglicina (Tc-MAG3) mostra curvas antes e depois da angioplastia. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. Ataque de descarga de subtração digital em um paciente com rim transplantado de fossa ilíaca direita. A imagem mostra a estenose no sítio anastomático associada à dilatação pós-estenótica. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. Ataxe de descarga de subtração digital em um paciente com rim transplantado de fossa ilíaca esquerda. A imagem mostra uma estenose do ramo intrarrenal associada à dilatação pós-estenótica. Hipertensão estenosisrenovascular da artéria renal. Diagnóstico diferencial. O angiograma renal seletivo direito mostra ondas estacionárias em uma artéria intralobar. As ondas altas nas artérias renais mostram como múltiplas entalhes serrilhadas que são distribuídas simetricamente em intervalos uniformemente espaçados. Estes sem significado patológico e podem representar espasmos arteriais. Eles também podem afetar ramos intrarrenais, como neste caso. O paciente é um homem de 39 anos com síndrome de Leriche. A aorta abdominal é completamente ocluida logo abaixo da origem das artérias renais. A artéria renal direita está completamente ocluida. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentados através da artéria braquial. Imagem de um homem de 39 anos com síndrome de Leriche. A aorta abdominal é completamente ocluida logo abaixo da origem das artérias renais. A artéria renal direita está completamente ocluida. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentados através da artéria braquial (mesmo paciente que na imagem anterior). Imagem de um homem de 39 anos com síndrome de Leriche. A aorta abdominal é completamente ocluida logo abaixo da origem das artérias renais. A artéria renal direita está completamente ocluida. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentados através da artéria braquial (mesmo paciente que nas 2 imagens anteriores). Imagem de um homem de 39 anos com síndrome de Leriche. A aorta abdominal é completamente ocluida logo abaixo da origem das artérias renais. A artéria renal direita está completamente ocluida. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentadas através da artéria braquial (mesmo paciente que nas 3 imagens anteriores). Imagem de um homem de 39 anos com síndrome de Leriche. Observe o rim direito atrófico e a estenose da artéria renal esquerda com dilatação pós-estenótica. A aorta abdominal é completamente ocluida logo abaixo da origem das artérias renais. A artéria renal direita está completamente ocluida. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentados através da artéria braquial. A angioplastia eo stent destas artérias podem ser tentados através da artéria braquial (mesmo paciente que nas 4 imagens anteriores). Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCP, consultor da FRCR Radiologista e professor honorário, Hospital Geral do Norte de Manchester Pennine Acute NHS Trust, Reino Unido Divulgação: Nada a divulgar. Sumaira Macdonald, MBChB, PhD, FRCP, FRCR, Médico-chefe da EBIR, Divulgação médica da Silk Road: salário recebido da Silk Road Medical para emprego. Muhammad Sohaib, MBBS, MSc, Diretor Médico Principal da FCPS, Comissão de Energia Atômica do Paquistão, Diretor e Professor Associado, Departamento de Ciências Médicas, Instituto de Engenharia e Ciências Aplicadas do Paquistão, Paquistão Muhammad Sohaib, MBBS, MSc, FCPS é um membro do seguinte Sociedades médicas: Sociedade Paquistanesa de Medicina Nuclear, Colegio Internacional de Mdicos Nucleares, Associação Mundial de Disciplina de Terapia Radiofarmacêutica e Molecular: Nada a divulgar. Shabana Saeed, MBBS, MSc Head, Department of Medical Sciences, Consulting Staff, Department of Nuclear Medicine, Pakistan Institute of Engineering and Applied Sciences, Pakistan Disclosure: Nothing to disclose. Specialty Editor Board Bernard D Coombs, MB, ChB, PhD Consulting Staff, Department of Specialist Rehabilitation Services, Hutt Valley District Health Board, New Zealand Disclosure: Nothing to disclose. Eugene C Lin, MD Attending Radiologist, Teaching Coordinator for Cardiac Imaging, Radiology Residency Program, Virginia Mason Medical Center Clinical Assistant Professor of Radiology, University of Washington School of Medicine Disclosure: Nothing to disclose. DesertSpeak Hi, Any one here understand the basis of a doing a 90 full increase by Modern High School. With recession on the brink and the people being sacked. or moving out. Is this a good move. Personally I am quite shocked and reconsidering if its worth the price. A Grade one student fees in 2101 would the cost of 2 bedroom flat on rent for full year in Dubai in 2004. Any views. Arent schools supposed to be more philanthopic, subsidized and recovering costs over a period of time. this looks like a 2 year all out recovery by an increase for moving to new premises. Any pointers. People.. parents. wanderer wrote: A Grade one student fees in 2101 would the cost of 2 bedroom flat on rent for full year in Dubai in 2004. Hello wanderer and welcome to the Dubai forums . Fees in 2101 Did you mean 2009 Or 2010 Or something else Two bedroom flats in Dubai in 2004 would have been about 50k-70k. While that does sound expensive, there are a number of schools charging that amount as school fees in 2008-2009, although admittedly not many at grade one level. See the Dubai international schools list for fees. The Modern High School charged about AED 14k-21k annual fees for 2007-2008 as far as I know. Have they given you figures for 2008-2009 The Knowledge and Human Development Authority Dubai (KHDA) imposes limits on the fee increases that schools are allowed, I think it was 16 for last year, so if the school is asking for more, it could be worth contacting the KHDA to enquire if the school can do that. There were schools last year that tried to implement large increases but in the end werent able to after the KHDA got involved. Please use the forum for questions, not the PM system. Ok, Ive just seen a report in the Gulf News from Friday 23 January 2009 about the Dubai MHS fees increase (fees table has been added to the DMHS page on dubaifaqs). Agora eu entendo. Apparently the fees increase was approved by the KHDA, which seems surprising they will rise by 45 for 2009-2010 and 45 again for 2010-2011. I thought the KHDA had a lower limit on how much fees could go up by. The Gulf News did report that the KHDA said quot Once the change in the fee structure is implemented, the school will not be allowed to have any further increases for the following three years. We understand that not all parents can afford such an increase in the current financial situation. Therefore, we have allowed the increase on the condition that the GEMS school would help provide an acceptable alternative, quot Whatever that means. Whats an quotacceptable alternativequot and how are GEMS going to do that Move students to one of the other GEMS schools with lower fees Its not the first time GEMS have been lambasted in the press - see the GEMS fees increase from November - December 2006 (although that time in the end the Ministry didnt allow the increases in the end). Please use the forum for questions, not the PM system. Dubai Eye radio had a live telephone conversation with Mr Varkey from the GEMS group discussing the fees increase. It wasnt Sunny Varkey, the boss, but another one, I didnt quite catch the name - Dino He was on with Jessica Swann and Akhtar Khan. Among the things Mr Varkey said were DMHS school fees increase is due to school location having to move from current spot to somewhere else that is a plot of land five times larger. I thought he said the move was forced upon them, and something about Dubailand. At present DMHS is in Jumeirah (an expensive area to rent) so maybe theyre moving to Dubailand Rent on current plot has increased 479 from AED 3.0 million to over 29 million per year - I presume if new plot is 5x bigger, new rent will be substantially more again. Hopefully not 5x more. If there are 2500 students (I dont know, I thought I saw that somewere), that means AED 11-12k of each students fees go just towards land rent - I would estimate thats 60-70 of total revenue that Dubai MHS receives from student fees. Radio presenters said they were receiving lots of messages from listeners expressing their dissatisfaction with the increase (thats probably putting it mildly). Mr Varkey made the point that normally school fees are regulated but their costs are not regulated. Some of the fees and cost increases over the past 4 years he stated were tuition fees increased 39 teacher salaries increased 49 other staff costs increased by more than 60 staff accommodation costs up 512 furniture and other facilities costs 159 visas costs up more than 100 On the question of what happens to GEMS profits Mr Varkey said that school profits are reinvested into same school or new schools Parents who have financial difficulties (eg lost job) could have fees hike deferred - Mr Varkey wasnt specific about the terms. He said something about a GEMS Cares program to assist parents with financial difficulties Mr Varkey said so far 35 parents had asked for transfer certificates, 25 to another GEMS school, which leaves 10 outside the GEMS network. Dubai Modern High School profit he estimated at AED 2-3 million per year. He wouldnt divulge GEMS group profit as it is a private company. Again, if there are 2500 students at DMHS, then that means each student is contributing AED 800 - 1200 per year to the DMHS profit. The 90 fees increase (45 per year) is equivalent to about AED 8000-10,000 per year additional fees (Im basing that on comment from Mr Varkey that fees increase was on average about AED 800 dhs per month per student) Dubai Eye text message system was flooded with negative comments on the fees hike. Ms Swann at the end said 100 of the sms messages were negative and they were receiving 5 per second (which works out to about 300 per minute). Mr Khan said in the last ten minutes theyd received 25 messages. At least one of them might need to do a refresher course in Math. Would Mr Varkey give them a discount if they went to Dubai MHS I have to say, I was surprised at how rational and reasoned Mr Varkey came across (in contrast to the presenters who I thought were obviously biased against Mr Varkey and GEMS, especially towards the end - perhaps they were trying to pander to the negative text messages pouring in). I didnt want to be on Mr Varkeys side but he made his points clearly and, I thought, fairly. However, I cannot vouch for the accuracy of them - and its worth noting that GEMS have a range of schools. Accommodation costs may well have gone up for teachers at some schools but if GEMS does not provide DMHS teachers with accommodation, then that cost increase is a bit of a red herring. And since GEMS Group is a private company, they have no obligation to divulge financial details therefore the numbers that Mr Varkey was giving cannot be independently verified. We just have to choose whether to believe them or not. Assuming Mr Varkeys comment about the rent at AED 29 million is correct, and there are 2500 students, its easy to see that GEMS are not making money out of the school. Revenue from 2500 students is about AED 42.5 million. Teacher salaries at 4000 dhs per month (a guess - might be too high), and 200 teachers (again, a guess), adds up to AED 9.6 m. I dont know if Dubai MHS provides accommodation for teachers, maybe not. Anyway, after teachers and rent, Dubai MHS is left with about AED 4 million to pay for visas, admin staff salaries, teacher accommodation (if provided), books and other resources, telephone, water, electricity, and so on. AED 4 million (about AED 350k-350k per month) doesnt sound like much for all that. What is no doubt true is that companies as well as people are struggling financially, and running a school to make a profit is not an easy thing to do at the best of times. What is also true is that GEMS is a profit making company, and as such, if they struggle financially they end up going out of business. No one is going to bail them out, and therefore, if Dubai MHS was to run at a loss I expect theyd consider closing it down (Mr Varkey sort of implied that in the radio discussion). So whats a fair increase to keep DMHS open then No increase 45 per year (90 in total) Less More How much Please use the forum for questions, not the PM system. The issue of the fees increase at Modern High School Dubai (MHS) was in the news for the past few days, and parents staged protests outside the school. Several reports pointed out that the claimed 90 fees increase was actually a 110 fees increase since the second years 45 increase was on the already increased fees for 2009-2010. Seems to be a bit of a nasty trick on the part of GEMS schools. For example: Grade 11 amp 12 fees for 2008-2009 are AED 20,880 45 increase brings it to AED 30,276 (GEMS say 2009-2010 fees are AED 30,270) 90 increase brings it to AED 39,672 (GEMS say 2010-2011 fees are AED 43,890) The protests had an effect. Mohammed Darwish of the Knowledge and Human Development Authority Dubai (KHDA) has instructed the school to reduce the amount of increase, and that GEMS would not be able to charge the new fees until students had moved to the new school campus. According to a report in The National this morning, Mr Darwish said quot They will be able to charge parents only 45 per cent of the increase in the first year and the remainder of the increase in the second year, adding up to 90 per cent, quot But Mr Varkey from GEMS said quot After discussion, KHDA said that fees could increase by 45 per cent in the first year and 31 per cent in the second. This threatened the financial viability of the project and therefore, after further discussion with KHDA, we were given written approval for a fee increase of 45 per cent in the first year of operation in the new building and 45 per cent in the second year. quot Which comes across as though GEMS were trying to be too clever by half and making it sound like more was less. I thought I also heard on the radio that parents who could not afford the increase would be able to apply for financial support from the government but I havent found anything else about that yet. The National did report that over 300 MHS Dubai parents had applied to GEMS for subsidies. Please use the forum for questions, not the PM system. There are a couple of reports that the Modern High School is reconsidering the move to new premises that prompted the large increase in the first place. Apparently DMHS may be able to stay where they are after reconsideration of their tenancy by the landlord (sounds like a consequence of the sudden turnaround in the Dubai property market rather than compassion on the part of the landlord), but at this stage its only a possibility. There was a letter from the DMHS principal, Darryl Bloud, that said there is a possibility that the notice to vacate may be revoked following re-consideration by the landlord a move which is being supported by the authorities . Parents are being given a choice of 1. Move to new site with 45 increase this year and 31 increase next year (effectively a 90 increase) 2. Stay at current premises with 25 increase this year and 16 next year (effectively a 45 increase) The good news bad news is that the KHDA says if DMHS dont move, then they cannot increase their fees by more than what is normally permitted (16 every two years) - They will be treated on par with every other private school. This rent increase cannot be passed on to the parents, according to Mohammed Darwish, Chief of Licensing and Customer Relations at KHDA (Khaleej Times 04 March 2009). But Sunny Varkey, the chairman of GEMS Dubai says if theyre not allowed to implement the 45 increase then theyll move to the new premises and charge 90 anyway - We will have to shift to the new school premise in April, (Khaleej Times 04 March 2009) The new academic year for Dubai MHS starts 05 April 2009. So unless GEMS are building a new school out of Lego in the next month with thousands of assemblers, that must mean that the new school building is already constructed, or almost complete Unless GEMS were planning to charge parents before starting the the construction. but that was not allowed I thought Please use the forum for questions, not the PM system. A report in the Gulf News this morning (18 March 2009) based on a circular from MHS Dubai, says that the school will be moving to the new premises in Nad Al Sheba after all. The survey giving parents a choice between fees increase at the old premises, and fees increase with new premises, resulted in little support for staying at the old premises with a fees increase (there was of course, a popular third choice not available - no fees increase). MHS Dubai, or the GN report, didnt say what the overall response level was (previous reports indicated that many parents were refusing to respond at all). However, the trump vote came from the Knowledge and Human Development Authority (KHDA) who ignored the Modern High School choices and said if they stayed in their Al Wasl location, then theyd be treated as the same as other schools, in other words Dubai MHS would not be allowed to increase fees for 2009-2010 if there was an increase for 2008-2009, or it would be limited to 16 as far as I know. I dont know if there was an increase for 2008-2009 though. The Khaleej Times adds a comment from GEMS that quot Any concession that has been given to parents will be re-evaluated before the beginning of the 2010-2011 academic year, quot. But the best is saved for last. According to the Gulf News, a GEMS spokeswoman said quot We have been listening very carefully to what parents have been saying and were prepared to sacrifice our move to the new building. Quot. I wonder how many parents thought they had been carefully listened to by GEMS Please use the forum for questions, not the PM system.